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甲减治疗,这 8 个细节问题你不可不知

2019-08-07 20:25 来源:丁香园 作者:王建华
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甲减是临床最常见的甲状腺疾病,其治疗说起来非常简单,就是按照「缺多少、补多少」的原则,给病人补充适量的甲状腺激素(即「替代治疗」),使患者甲功恢复并维持正常。但在具体应用上,仍有许多细节问题需要注意。

1. 左旋甲状腺素和甲状腺片有何区别?

临床治疗甲减的药物有左旋甲状腺素和甲状腺片,甲状腺片是将动物甲状腺(主要是猪和牛)焙干,碾磨成粉,压制而成,它里面同时含有 T3 和 T4,由于其甲状腺激素含量不稳定,且 T3 含量偏高,服用后容易引起心慌等不适,现已渐趋淘汰。左旋甲状腺素是化学合成的甲状腺素(T4),其疗效确切,半衰期长(1 周),血药浓度平稳,只需每日服用 1 次便能维持稳定的甲状腺激素水平,而且副作用小,服用后很少引起心悸等不适,故目前临床上主要应用的是左旋甲状腺素,它进入体内后会转化为 T3 发挥生理作用。

注:左旋甲状腺素有 50 μg/片、100 μg/片等多种规格;甲状腺片,40 mg/片。两种药物的量效关系大致是:100 μg 左旋甲状腺素≈40~60 mg 甲状腺片。

2. 左旋甲状腺素有没有副作用?孕妇服用是否安全?

有些甲减妇女,因为担心左旋甲状腺素有副作用,怀孕后擅自停药,这是非常错误的。左旋甲状腺素的主要成分是左甲状腺素钠,与人体甲状腺自身分泌的甲状腺素是同一种东西,左旋甲状腺素在美国 FDA 药品安全等级中属于安全性最高的 A 级,只要替代剂量合适,不会出现不良反应,即便是妊娠及哺乳期的甲减患者照样可以放心使用。但如果是长期超生理剂量服用(如分化型甲状腺癌术后 TSH 抑制治疗),则有导致心血管损害(心律失常、房颤等)及骨质疏松的潜在风险。

3. 左旋甲状腺素怎样服用效果最好?

食物可能会影响左旋甲状腺素的吸收,为了确保药物被充分吸收,建议每天早餐前 1 小时顿服。若患者服药后出现心悸不能耐受,也可于早餐前及晚上睡前分次服用。此外,有些药物,如碳酸钙、硫酸亚铁、硫糖铝、考来烯胺等,可能会影响 L-T4 的吸收及代谢,因此,当左旋甲状腺素与这些药物联用时,建议间隔 4 小时。

4. 如何估算左旋甲状腺素的替代治疗剂量?

L-T4 的治疗剂量取决于患者甲减轻重、年龄、体重等等。儿童甲减的完全替代剂量较高,大约为 2.0~4.0ug/kg×d;成人甲减的完全替代剂量为 1.6~1.8 μg/kg×d(指患者的理想体重而非实际体重);妊娠时的替代剂量需要再增加 30%~50%;老年甲减的完全替代剂量较低,大约为 1.0 μg/kg×d;甲状腺癌术后 L-T4 的替代剂量为 2.2ug/ kg×d。

注意:如果是甲状腺功能轻度减退(如 TSH ≤ 10mU/L),L-T4 的用量相应减少,一般每日 25~50 μg 即可,不需要使用完全替代剂量。

5. 怎样确定左旋甲状腺素的起始剂量?

起始剂量要根据患者年龄、病情轻重及心功能情况的不同个体化确定。一般情况下,左旋甲状腺素的起始剂量为 50~100 μg/d,但对于老年患者、尤其是合并心脏病的患者,因其对甲状腺激素比较敏感,容易诱发心绞痛、心衰及精神症状,建议从小剂量(12.5~25 μg/d)起始,然后根据患者对药物的耐受情况,缓慢小幅上调,每 2~4 周增加 25 μg,直至 TSH 达到治疗目标。原则上,年龄越大、病情越重,起始剂量越低,每次调整幅度越小。

调整药量期间,每 4~6 周查一次甲功。TSH 达标后,甲功复查频率可降至每 4~6 月一次,以后逐渐减少到一年一次。

6. 左旋甲状腺素服用过量该咋办?

如果过量服药,特别是由于治疗开始时剂量增加过快,患者可能会出现「医源性甲亢」的临床症状,如心慌、颤抖、焦虑、失眠等不适,严重者还可诱发心绞痛、心衰等严重心血管事件。一旦发生,应将药物减量或暂时停药,同时可服用 β 受体阻滞剂缓解上述症状。待上述症状消失后,重新从小剂量开始药物治疗。

注意:对于老年人和绝经后妇女,要尽量避免服用超生理剂量的左甲状腺素,否则会增加骨质疏松和心脏病风险。

7. 甲减患者必须终身服用左旋甲状腺素吗?

这要视甲减的具体病因而定。导致甲减的病因很多,如慢性淋巴细胞性甲状腺炎(最常见)、甲状腺手术或 131 碘放疗后、先天性甲状腺发育不全、亚急性甲状腺炎、过量服用抗甲状腺药物、碘缺乏等等。其中,只有少数甲减(如亚急性甲状腺炎、药源性甲减或碘缺乏甲减)是暂时性,可经治疗后痊愈,而无需终身服药。绝大多数甲减(如慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺手术或放疗后、先天性甲状腺发育不全等)都是永久性的,这些病人需要终身服药。如果擅自停药,原来消失的症状(如怕冷、少汗、乏力、嗜睡、精神不振等)可在 1~3 个月内再次出现。尤其在怀孕期间,此时母亲对甲状腺素的需求增加,若补充不足,还会影响胎儿生长发育。

8. 「垂体性甲减」 的治疗与监测不能完全照搬 「原发性甲减」

「垂体性甲减」患者常常伴有肾上腺皮质功能减退,在这种情况下,必须首先补充糖皮质激素,待肾上腺皮质功能恢复正常后方可补充甲状腺素。否则,很容易诱发「肾上腺皮质功能低下危象」。此外,「垂体性甲减」 不能把 TSH 作为监测替代治疗效果的可靠指标,而应将血清 TT4、FT4 作为监测指标,治疗目标是将 FT4 控制在正常值上限。

本文作者:山东省济南医院糖尿病诊疗中心  主任医师  王建华

编辑: 王妍

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